Reactie Oostvaarderskliniek op rapport ‘Incidentonderzoek FPC de Oostvaarderskliniek 2019’ van Inspectie Justitie en Veiligheid
Op 1 mei 2019 is een patiënt van de Oostvaarderskliniek aangehouden in verband met verdenking van een ernstig strafbaar feit. Inmiddels is betrokkene veroordeeld voor de moord op een ex-tbs-patiënt van de kliniek.
Een buitengewoon schokkende en ernstige gebeurtenis, waarbij onze gedachten allereerst uitgaan naar de betrokken nabestaanden. Deze gebeurtenis veroorzaakt maatschappelijke onrust en heeft grote impact op de Oostvaarderskliniek.
De kliniek heeft na het incident direct opdracht gegeven tot het uitvoeren van een toedrachtsonderzoek. Dit onderzoek is geleid door een externe voorzitter (niet werkzaam in de Oostvaarderskliniek) en is in juli 2019 afgerond waarna de kliniek een verbeterplan heeft opgesteld.
Onderzoek Inspectie
Gelet op het feit dat het incident plaatsvond gedurende proefverlof heeft ook de Inspectie Justitie & Veiligheid onderzoek gedaan. Tijdens proefverlof zijn namelijk ook andere organisaties, zoals de reclassering betrokken en verantwoordelijk bij de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel. De kliniek blijft tijdens het proefverlof wettelijk eindverantwoordelijk. De Inspectie heeft onderzocht hoe de verschillende organisaties hebben samengewerkt tijdens de resocialisatiefase van betreffende patiënt en hoe zij het risicomanagement hebben ingericht en uitgevoerd. Het ging om een uitzonderlijke casus, omdat het proefverlof deels vanuit de kliniek zelf werd uitgevoerd.
De betreffende patiënt verbleef in het kader van proefverlof op de resocialisatie-afdeling van de kliniek. Proefverlof is de laatste verloffase in de behandeling. De tbs-patiënt valt in deze fase nog steeds onder verantwoordelijkheid van de kliniek, maar de reclassering is verantwoordelijk voor het houden van toezicht. De reclassering en de Oostvaarderskliniek werkten hierbij samen in het kader van forensisch psychiatrisch toezicht.
Vandaag heeft de Inspectie het rapport ‘Incidentonderzoek FPC de Oostvaarderskliniek 2019’ gepubliceerd. Hierin concludeert de Inspectie dat de kliniek onvoldoende regie op het resocialisatietraject van betrokkene heeft gevoerd tijdens het proefverlof. Het resocialisatietraject van betrokkene stokte vanwege een tekort aan passende vervolgvoorzieningen. Ook stelt de Inspectie dat de kliniek besluiten heeft genomen zonder kritische tegenspraak te benutten.
Verbetermaatregelen
Veel interne verbetermaatregelen zijn al doorgevoerd op basis van de uitkomsten van het interne onderzoek, dat de Oostvaarderskliniek direct na het incident heeft uitgevoerd. Dit interne onderzoek legde een aantal kwetsbaarheden bij de uitvoering van het proefverlof bloot waar verbetering noodzakelijk was. Net als de Inspectie concludeert ook het interne onderzoek dat, nadat betrokken tbs-gestelde zich onttrok uit FPA Franeker, er onterecht geen melding bijzonder voorval is gedaan aan DJI. De onttrekking is niet als een onttrekking gemeld, maar als een situatie waarbij de patiënt zich niet aan de gestelde voorwaarden hield. Achteraf gezien heeft de kliniek hierin niet de juiste beoordeling gemaakt. Wij betreuren dat ten zeerste.
Verder heeft de kliniek waar nodig het eigen beleid aangescherpt. Zo zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden na het verschijnen van het rapport direct duidelijker belegd in situaties waarbij patiënten terug worden geplaatst vanuit een vervolgvoorziening. Ook het beleid ten aanzien van contacten met (ex-)patiënten en het toezicht hierop is aangescherpt.
Om de kritische tegenspraak te verbeteren is vanaf 1 november 2019 een multidisciplinaire trajectcommissie opgezet. Een belangrijk streven van de trajectcommissie is om alle resocialisatietrajecten die de kliniek uitvoert vanaf de intramurale periode (de periode waarin de patiënt nog in de kliniek verblijft) tot en met het proefverlof nauwlettend te volgen. Met de reclassering is, na beschikbaar komen van het inspectieonderzoek, afgesproken dat de reclasseringsmedewerkers ook zullen aansluiten bij de vergaderingen van de trajectcommissie, zodat alle informatie en mogelijk verschillende inzichten goed worden meegewogen in de besluitvorming over individuele behandeltrajecten. De reclassering en de kliniek zullen deze afspraken over de werkwijze goed vastleggen.
Ten aanzien van de controle en het toezicht op het uitvoeren van verlof zijn aanscherpingen doorgevoerd. Sinds 2019 neemt de kliniek deel aan een landelijk experiment, dat ook bij een aantal andere klinieken plaatsvindt, waarbij gewerkt wordt met elektronische monitoring met behulp van een enkelband.
De Oostvaarderskliniek heeft de resultaten van het interne onderzoek als ook bovengenoemde verbetermaatregelen gedeeld met de Inspectie. Uiteraard worden de aanbevelingen en conclusies uit het rapport van de Inspectie meegenomen in de lopende aanpak. Deze lopende aanpak en de verbetermaatregelen worden gemonitord door de Inspectie.